Nossos Planos – Cartão Família FICHA DE ADESÃO CARTÃO FAMÍLIA PREENCHA CORRETAMENTE TODOS OS DADOS E AGUARDE O CONTATO DA NOSSA EQUIPE COMERCIAL Nome Completo Data de Nascimento Estado Cívil Solteiro(a)Casado(a)Viúvo(a)Outros Sexo MasculinoFeminino CEP Endereço Número Estado Bairro Cidade Telefone fixo Celular 1 Celular 2 Email DOCUMENTOS Identidade CPF Data de Nascimento Taxa de Adesão (Pagamento em Dinheiro) R$ 40,00 Parcelamento 12 PARCELAS DE R$35,00 (BOLETO)12 PARCELAS DE R$30,00 (CARTÃO DE CRÉDITO) OS PAGAMENTOS SÃO FEITOS POR BOLETOS IMPRESSOS APÓS A ASSINATURA DO CONTRATO. NÃO É NECESSÁRIO INSERIR DADOS DE CARTÃO DE CRÉDITO OU BANCÁRIOS. SE OPTAR POR CARTÃO, PAGUE SOMENTE AO REPRESENTANTE AUTORIZADO NO DIA DA ASSINATURA. OUTRAS FORMAS DE PAGAMENTO CONFIRMAR COM UM CONSULTOR DO CARTÃO VIDA. DEPENDENTES Dependente 1 Nome Sobrenome Data de nascimento Grau de Parentesco Esposo(a)PaiMãeFilho(a)Irmão(a)Neto(a)Sogro(a)Avô(a) Sexo MasculinoFeminino Dependente 2 Nome Sobrenome Data de nascimento Grau de Parentesco Esposo(a)PaiMãeFilho(a)Irmão(a)Neto(a)Sogro(a)Avô(a) Sexo MasculinoFeminino Dependente 3 Nome Sobrenome Data de nascimento Grau de Parentesco Esposo(a)PaiMãeFilho(a)Irmão(a)Neto(a)Sogro(a)Avô(a) Sexo MasculinoFeminino Dependente 4 Nome Sobrenome Data de nascimento Grau de Parentesco Esposo(a)PaiMãeFilho(a)Irmão(a)Neto(a)Sogro(a)Avô(a) Sexo MasculinoFeminino Dependente 5 Nome Sobrenome Data de nascimento Grau de Parentesco Esposo(a)PaiMãeFilho(a)Irmão(a)Neto(a)Sogro(a)Avô(a) Sexo MasculinoFeminino Fotos Foto da identidade Frente Obrigatório Foto da Identidade Verso Obrigatório Foto do comprovante de residência Obrigatório A ESTE CONTRATO NÃO SE APLICA A LEI 9656/98 E SEUS REGULAMENTOS. NÃO É PLANO DE SAÚDE, É AUTOPROGRAMA DE SAÚDE. OS DADOS INFORMADOS AQUI SÃO DE USO EXCLUSIVO DO CARTÃO VIDA E NÃO SERÃO REPASSADOS A TERCEIROS. A TAXA DE ADESÃO E ASSINATURA DO CONTRATO SERÃO FEITAS NO ENDEREÇO DO CLIENTE POR MEIO DE REPRESENTANTE AUTORIZADO DO CARTÃO VIDA E EM DATA PREVIAMENTE AGENDADA POR TELEFONE, OU NA RECEPÇÃO DO CARTÃO VIDA NA AVENIDA LEOPOLDINO DE OLIVEIRA, 2218 DE 8 ÀS 18 DE SEGUNDA A SEXTA. TAXA DE ADESÃO DEVE SER PAGA SOMENTE EM DINHEIRO. NÃO PAGUE A TERCEIROS. AS CARTEIRINHAS SÃO IMPRESSAS APÓS PAGAMENTO DA PRIMEIRA PARCELA E TEM UM CUSTO DE 5 REAIS PARA CADA PESSOA (TITULAR E DEPENDENTES DO PLANO) PAGOS JUNTOS COM A PRIMEIRA PARCELA. OS PAGAMENTOS SÃO REALIZADOS VIA BOLETO, ENTREGUES POR REPRESENTANTE DO CARTÃO VIDA, NÃO É NECESSÁRIO INFORMAR DADOS DE CARTÃO OU CONTA BANCÁRIA. DÚVIDAS LIGUE: 34 3316-5080